Дайджест последнего выпуска журнала The Lancet. ( 1 )

Оказание помощи при раке — за гранью выживания

В этом выпуске редакторская статья посвящена проблеме оказания помощи больным раком после излечения.

Получение ответа “всё чисто” при последнем посещении клиники — это своеобразный финишный флаг в конце долгого лечения от рака. Эта идея — четкая конечная точка лечения, после которой возобновляется нормальная жизнь — преобладает в наших представлениях об успешном лечении рака, и является мощной мотивацией для людей, находящихся в его процессе, как пациентов, так и лечащих врачей. Но для большинства людей, переживших рак, всё не так однозначно. По меньшей мере две трети людей, переживших рак — излечившихся или находящихся в стадии ремиссии — имеют физические или психологические проблемы, а также имеют потребность в уходе. Эти вопросы никак не регулируются системами здравоохранения, а во многом даже не принимаются во внимание. Об этом серия статей последнего выпуска The Lancet.

Авторы прописывают долгосрочные последствия и угрозы для пациентов, перенесших рак, а также советы в оказании помощи при наиболее частых клинических проблемах, включая уход за растущим числом людей, вылечившихся от рака в детском и подростковом возрастах. Физические проблемы, такие как боль, проблемы с фертильностью и угрозы для здоровья, связанные с лечением, встречаются чаще всего. Долгосрочные психосоциальные последствия, такие как проблемы со сном, усталость, когнитивные нарушения, страх рецидива, а также проблемы, связанные с отношениями, финансами, работой и образованием, также широко распространены и не получают должного внимания. Для людей, перенёсших рак в детском и подростковом возрасте, период выживания может длиться десятилетиями, и хотя риск рецидива со временем может снизиться, долгосрочные последствия лечения могут накапливаться. Кроме того, они могут столкнуться с нарушениями физического, умственного, эмоционального и социального развития, что может привести к трудностям, связанным с переходом к взрослой жизни. Опыт и потребности людей, переживших рак, очень разнообразны. Данные свидетельствуют о том, что индивидуальный подход более эффективен, чем общий, однако такой вариант не имеет достаточной популярности ни в онкологии, ни в первичной медицинской помощи. Необходима разработка систематического, но индивидуального подхода, который признает и поддерживает сложные медицинские, социальные и личные потребности.

Современная модель оказания помощи при раке, сфокусированная только на острой, активной фазе заболевания, недостаточно помогает пациентам. Многие люди, пережившие рак, выписываются из больниц с постоянными проблемами. Майкл Джеффорд и его коллеги рассматривают альтернативные модели ухода за пациентами с раком. Они предполагают модели в которых ведется совместная работа специалистов первичного звена с онкологами и медсестрами, под руководством системы первичной медицинской помощи. Такой подход является безопасным, устойчивым и доступным для пациентов. Однако успех таких альтернативных моделей зависит от четкой коммуникации и координации между всеми звеньями, чтобы гарантировать что все специалисты, включенные в оказание помощи, обладают необходимыми знаниями и опытом. Ключевым требованием является переход от приоритетов выявления рецидивов и новых видов рака к модели, ориентированной на пациента, которая определяет индивидуальные потребности и риски, а также является достаточно чувствительной и персонализированной, чтобы поддерживать выживших на протяжении всей жизни.

Улучшение оказания медицинской помощи требует фундаментального изменения наших целей по борьбе с раком. Несмотря на открытия в онкологических исследованиях, позволяющие улучшить качество жизни в результатах лечения пациентов, большинство исследований по прежнему сосредоточены лишь на точках выживания. Лечение рака часто бывает токсичным, а неблагоприятные события и долгосрочные исходы во многих исследованиях описаны плохо. Недооценка этих проблем способствует неудовлетворенным потребностям пациентов, переживших рак. Необходимо улучшить мониторинг долгосрочных последствий, психосоциальных эффектов и затрат, наряду с вовлечением пациентов в разработку исследований, ориентированных на пациента. Аналогичным образом, на популяционном уровне многие национальные цели сосредоточены на показателях выживаемости при раке, а не на более точных показателях, отражающих позитивный и негативный опыт этого выживания. В результате у политиков часто не хватает данных для внесения обоснованных изменений в информационные системы, социальные программы страхования, а также национальные программы по борьбе с раком. Там, где ресурсы ограничены, даже выживанию уделяется мало внимания, поэтому существует острая необходимость в обновленных данных о том, какая помощь по выживанию доступна в странах с низким и средним уровнем дохода, а также в международном сотрудничестве в области исследований и оказания помощи на местном уровне.

В связи со старением населения, более эффективными методами лечения и повышенным вниманием к раннему выявлению рака, в настоящее время наблюдается беспрецедентное число людей, переживших рак. Однако многие национальные руководства и службы по борьбе с раком еще не признали, что качественное лечение рака выходит далеко за рамки диагностики и терапии, даже для тех, кто успешно вылечился. Наши системы здравоохранения и наше мышление должны перейти от исключительно вопросов выживания при раке к качеству жизни после него.

Получение точных показателей для готовности к пандемиям в будущем

В этом выпуске редакторская статья посвящена проблеме оказания помощи больным раком после излечения.

Сейчас, когда идет 28-й месяц разрушительной пандемии Covid-19, реальность такова, что ВОЗ и мировые системы здравоохранения оказались неподготовленными: по состоянию на 5 апреля 2022 года вирус Covid-19 вызвал более 494 миллионов случаев заболевания и более 6 миллионов смертей по всему миру. В различных форматах на разных континентах было получено феноменальное количество данных, которые при методичном анализе могли бы помочь в подготовке к пандемиям в будущем, улучшении управления и повышении эффективности мероприятий и оперативных возможностей систем здравоохранения. Однако до сих пор исследования были сосредоточены на географически ограниченных когортах или неполных данных национальных эпиднадзоров, которые не отражают глобальной картины. В этом выпуске журнала исследователи сократили этот пробел, опубликовав крупнейший и наиболее полный на сегодняшний день исследовательский анализ оценок ежедневных показателей инфицирования и смертности, а также контекстуальных факторов, связанных с готовностью к Covid-19.#nbsp;

Сильной стороной исследования является большой набор данных, охватывающих период с 1 января 2020 года по 30 сентября 2021 года, по 177 странам и 181 субнациональному региону. Для выявления ассоциаций с заболеваемостью и смертностью авторы проанализировали показатели готовности к пандемии, включая 12 показателей готовности и реагирования, показателей потенциала системы здравоохранения и десять других демографических, социальных и политических условий. Кроме того, используя уникальный дизайн исследования, авторы контролировали демографические, биологические, экономические и экологические изменения, связанные с результатами Covid-19, включая возраст, сезонность, плотность населения, доход и риски для здоровья, чтобы определить контекстуальные факторы, подлежащие политическому контролю. Они также скорректировали исходные данные с учетом неполного информирования о результатах Covid-19 и использования оценок о населении, полученных в рамках Глобального исследования тяжести болезней, травм и факторов риска.

Авторы четко обозначили несколько ограничений исследования. Хотя они контролировали ключевые факторы, они не смогли охватить их все. Не анализ могли повлиять различные источники данных, такие как опросы населения и экспертов, государственная статистика и смоделированные оценки. Кроме того, дизайн исследования не был нацелен на демонстрацию причинно-следственных связей. Тем не менее, основные выводы исследования актуальны для систем общественного здравоохранения, работников здравоохранения и политиков во всем мире.

Во-первых, наблюдались значительные различия в показателях инфицирования и смертности от SARS-CoV-2 в разных странах и на разных континентах, даже среди стран, расположенных в непосредственной географической близости. Вопреки предположениям, в странах с низким уровнем дохода и странах с уровнем дохода ниже среднего, которые занимают низкие позиции по уровню готовности общественного здравоохранения и доступности медицинской помощи, уровень инфицирования и смертности был ниже, чем в странах с высоким уровнем дохода, таких как США и Франция. Это подтверждают результаты анализа 26 стран, сообщивших и первых случаях Covid-19, завезенных из Китая, где индекс глобальной безопасности здравоохранения и балл объединенной внешней оценки готовности здравоохранения не коррелировали со временем реагирования стран на обнаружение Covid-19 и смертностью. Сейчас необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше понять вариабельность результатов Covid-19, включая данные по варианту Omicron, внутри стран и между ними.

Во-вторых, высокий уровень доверия к правительствам и межличностного доверия, и меньшая коррумпированность правительства, были прямо пропорциональны меньшему числу инфицирования и более высоким показателям вакцинации в странах с высоким и средним уровнем дохода. Результаты показывают, что если бы в обществе было доверие к правительствам, то инфицированность в мире была бы ниже на 13%. Что касается социального доверия, то есть доверия к людям, окружающим человека, то этот эффект был бы еще больше: на 40% ниже инфицированность во всем мире. Для обеспечения готовности к пандемии в будущем уровень доверия, который заслуживает правительство, будет иметь решающее значение для организации более эффективных мер и повышения доверия населения к рекомендациям по контролю инфекций. Повышение уровня доверия потребует минимизации коррупции и создание эффективных стратегий информирования о рисках, а также вовлечения общественности во время кризисов общественного здравоохранения, особенно в условиях исторически низкого доверия со стороны правительства и межличностных отношений. Поскольку успех стратегий тесно связан с решением фундаментального социального и экономического неравенства в обществе, долгосрочные политические обязательства по устранению этого неравенства представляются крайне важными.

В-третьих, исследователи выявили серьезные пробелы в данных из-за разного качества и количества информации по всему миру. Существует острая необходимость в универсальном подходе к единообразному сбору более полных, качественных и точных данных для разработки надежных показателей готовности систем здравоохранения и государств к пандемиям.