Основной доклад на заседании Американского общества клинических онкологов (ASCO) 2022 года, состоявшемся в июне, был встречен с большим энтузиазмом. Андре Ильбави, сотрудник ВОЗ по борьбе с раком, объявил о первом партнерстве между ASCO и ВОЗ, которое, по его словам, «катализирует значимые инновации для устранения сохраняющегося неравенства — на местном и глобальном уровнях — в области лечения рака». Принцип сотрудничества заключается в стимулировании «социальных и организационных инноваций», а не разработки новых лекарств или диагностики, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода. Что именно это означает?
Определения социальных и организационных инноваций различны, но ВОЗ и ASCO концентрируются на стратегиях, ориентированных на сообщества, которые повышают удовлетворенность пациентов, уменьшают неравенство и улучшают качество лечения. В онкологии социальные инновации часто означают новые формы дестигматизации, расширения прав и возможностей групп пациентов и просвещения общественности: например, использование голосов пациентов для влияния на осведомленность, уход за пациентами и скрининг рака молочной железы. Или внедрение программ вакцинации на базе школ для увеличения охвата вакцинацией против ВПЧ. Организационные инновации могут включать в себя передачу ответственности больницам и поставщикам услуг за местные онкологические программы (они лучше знают, что работает на местах), а не за национальное руководство, или оптимизацию использования трудовых ресурсов (обучение хирургов проведению базовой химиотерапии с низким риском или медсестер оказанию паллиативной помощи). Дело в том, что, хотя новые лекарства, диагностика и технологии важны, они не являются тем, в чем действительно нуждается большинство пациентов с раком. Вместо этого наиболее востребованными являются инновации на уровне сообществ, поиск новых способов применения на практике того, что, как известно, уже работает, и обеспечение доступа к эффективным вмешательствам, приносящим наибольшую пользу пациентам.
Этот принцип хорошо известен. Существуют исследовательские программы по науке внедрения и конференции, посвященные исследованиям систем здравоохранения. Специальная программа ASCO, ESMO/Всемирного банка/ВОЗ по исследованию и обучению в области тропических болезней на протяжении десятилетий выступала за проведение медицинских вмешательств на базе сообществ. Например, в области ВИЧ разработка новых эффективных антиретровирусных препаратов сочеталась с инновационными, прагматичными средствами выявления, лечения и профилактики с использованием подходов общественного здравоохранения и малых общин. Число новых случаев ВИЧ-инфекции в период 2000-2014 годов сократилось на 41%.
Несмотря на очевидную ценность систем здравоохранения, ориентированных на человека, в исследованиях в области онкологии, как и в большинстве областей медицины, доминируют клинические испытания новых лекарств и технологий. Приоритеты исследований определяются интересами фармацевтических компаний, а организации, финансирующие исследования, отдают предпочтение испытаниям лекарств. Крупные проекты финансирования, направленные на развитие высокотехнологичной науки, несомненно, имеют благие намерения: недавно возобновленная программа Cancer Moonshot, Cancer Research UK’s Grand Challenges, Canadian Institutes of Health Research’s Grand Challenges и EU Mission on Cancer. Однако без дополнительных инвестиций в исследования, направленных на внедрение, результатом, вероятно, станет все более неравномерное по регионам лечение рака в глобальном масштабе, ориентированное на постепенные достижения, доступные лишь небольшому меньшинству пациентов. В 2018 году Бишал Гьявали и его коллеги призвали к «наземному удару по раку», когда инвестиции будут направлены на оптимизацию инфраструктуры, систем здравоохранения и вмешательств, уже доказавших свою эффективность: «выйти на глобальный уровень до полета на Луну». Такие инвестиции до сих пор не сделаны.
Бремя рака в странах с низким и средним уровнем дохода удвоится в течение следующих двух десятилетий (с 12 миллионов случаев в год до 20 миллионов случаев в год к 2040 году, что составляет более 75% случаев рака в мире). Мир не успевает достичь целей всеобщего охвата услугами здравоохранения. Как онкология может наилучшим образом служить всем? Необходимо изменить программу исследований, определяемую приоритетами промышленности. Существующие программы по укреплению глобальной онкологической помощи, осуществляемые такими организациями, как ASCO, ESMO, Всемирный банк, ВОЗ и неправительственными организациями, носят фрагментарный характер. Их необходимо расширить и лучше координировать, привлекая более широкий круг участников — от правительств до гражданского общества. Новая программа ВОЗ-ASCO многообещающая — о ней следует судить по ее результатам.
Но проблема, которую она стремится решить, существует давно: лекарства и технологии важны, но они мало что изменят в системе здравоохранения, нечувствительной к нуждам отдельных людей и сообществ. В онкологии баланс между этими двумя понятиями давно нарушен. Настало время для радикальной перезагрузки исследований рака, которые более серьезно относятся к контексту оказания помощи и настаивают на том, что равенство так же важно, как и выживание.
