Молодой врач, который только-только начинает свою трудовую деятельность, обычно лишь в общих чертах представляет реалии современного отечественного здравоохранения. Когда его представления сталкиваются с действительностью, часто наступает разочарование. Ежедневная рутинная работа городского ЛПУ мало напоминает приключения врачей из сериала «Доктор Хаус». Частота интересных случаев в жизни невелика, полету диагностической мысли негде развернуться среди банальных ОРВИ или деформирующих артрозов, старшие коллеги не стремятся активно делиться богатым жизненным опытом, писать приходится с утра до вечера, а пациенты и начальство постоянно чем‑то недовольны — и замученный доктор постепенно забывает, что когда‑то мечтал служить, спасать и «светя другим, сгорать».
Решение ситуации:
Иммунитет к суровой действительности выше у молодых врачей, которые имеют опыт работы в практической медицине в качестве младшего или среднего персонала.
Многие новоиспеченные эскулапы считают себя хорошими врачами. Да, они читали учебники и монографии по специальности, но на практике выясняется, что пациенты редко болеют точно так, как описано в литературе, и органы на рентгеновских снимках не подписаны, в отличие от атласа по анатомии.
Решение ситуации:
Избежать подобных ситуаций поможет знакомство с клинической медициной еще в студенческие годы. Например, когда молодой врач со второго курса ходит на дежурства в хирургическое отделение, помогает дежурной бригаде и к окончанию института во многих хирургических ситуациях ориентировался лучше, чем иной терапевт со стажем.
Часто молодые доктора готовы применять все методики, о которых слышали. Они хватаются за любые манипуляции, даже те, которые раньше сами никогда не делали, а только видели (например, вправление парафимоза или блокаду седалищного нерва), и быстро обнаруживают, что вначале неплохо бы поучиться у более опытного коллеги.
Более того, многие начинающие врачи считают себя специалистами во всех областях медицины. Хорошо, если это проявляется только в общении со знакомыми и родственниками, которых молодой доктор готов проконсультировать и полечить от любой болезни. Пару раз опростоволосившись, врач приходит к тому, что для результата и для собственной репутации лучше отправить пациента к профильному специалисту.
Решение ситуации:
Стараться заниматься одним или двумя направлениями. Помнить, что не стыдно попросить совета у более опытных коллег и направить пациента к профильному специалисту.
Другая крайность — страх любых сколько‑нибудь самостоятельных действий. Неуверенность заставляет молодых врачей назначать пациентам все мыслимые и немыслимые консультации, когда ситуация хотя бы слегка выходит за грани стандартной. Каждый пациент показывается заведующему отделением, каждое назначение обсуждается.
Решение ситуации:
Начать путь врача в большой многопрофильной больнице: больше пациентов — быстрее приходит опыт. Или уехать работать в отдаленный район, где ответственность неизбежно ложится на немногочисленных сотрудников. Когда ты — единственный, кто хоть чем‑то способен помочь больному, — страх перестает парализовывать волю.
Одни пациенты отвечают на вопросы доктора односложно и нехотя, другие заваливают врача массой ненужных подробностей. Распространенная ошибка молодых врачей — пассивное проведение опроса, когда жалобы и анамнез просто записываются под диктовку больного, а доктор не задает уточняющих вопросов и не отсекает избыточные сведения. Классический пример — пациент считает, что его третий месяц мучает бронхит, потому что такой диагноз уже выставлялся раньше. Его начинают безуспешно лечить от бронхита, а на самом деле у больного прогрессирует центральный рак легкого.
Решение ситуации:
Учитесь. Запоминайте, как профи легко проводят «управляемый» сбор анамнеза — это очень полезно. Особо болтливым пациентам можно предложить, например, длительную беседу при следующей встрече.
Развитое клиническое мышление у начинающего специалиста — редкость. Если случай сложный, нетипичный (например, у пациента аллергическая реакция на препарат выбора при его патологии), неопытный доктор зачастую впадает в прострацию и не знает, что делать. Другой вариант «неклинического» мышления: остановившись на каком‑то диагнозе, врач начинает подгонять под него имеющиеся у пациента симптомы, игнорируя симптомы, в него не укладывающиеся.
Решение ситуации:
Стоит задумываться над каждым симптомом, складывая их в синдромы, и возвращаться к медицинской литературе при каждом неясном клиническом случае.
Самый знаменитый афоризм канадского врача Уильяма Ослера — «Начинающий врач выписывает по двадцать лекарств для каждой болезни; опытный врач — одно лекарство на двадцать болезней».
Начинающий врач мечтает вылечить пациента от всех болезней, заодно предотвратить все возможные осложнения. Его учили, что обследование должно быть полным, а лечение — патогенетически обоснованным и комплексным. А у большого процента больных, особенно пожилых, заболеваний много. Каждый узкий специалист назначит свое лечение, и редко кто поинтересуется назначениями коллег. В результате принципиально правильные рекомендации в сочетании могут дать нежелательный эффект.
Полипрагмазия может быть не только лечебной, но и диагностической. Сегодня медицина располагает большим арсеналом высокотехнологичных методов обследования, молодые врачи их очень уважают и стремятся применять как можно больше.
Решение ситуации:
Не увлекаться! Если без какого‑то препарата можно обойтись, лучше его не назначать. Что касается диагностических процедур, врачу стоит задуматься: нужно ли сразу направлять пациента на КТ или МРТ, или, может быть, достаточно обычного рентгенологического исследования или УЗИ. И помнить: оптимальный путь — «от простого»
Гораздо интереснее лечить больных, чем писать истории болезни и заполнять бесчисленные формы отчетности. И многие начинающие доктора оформляют документацию формально и небрежно (знаменитый пример — «ж.п. не п», что означает «желчный пузырь не пальпируется»), несмотря на то что многие поколения студентов-медиков слышали от преподавателей фразу «история болезни пишется для прокурора». Причем это крылатое изречение с течением времени становится все более актуальным, качество оформления меддокументации в наши дни — чуть ли не основной критерий оценки работы врача.
Эту документацию анализируют многочисленные проверяющие инстанции. Найденный дефект в лучшем случае ведет к административному взысканию, а в худшем — к судебному разбирательству. Как говорил знаменитый судебный медик Михаил Райский (1873–1956): «Врачу надлежит всегда помнить, что нерадиво и неправильно составляемая история болезни — первый его обвинитель».
Решение ситуации:
Изменить пренебрежительное отношение к писанине обычно помогает личный негативный опыт. Пару раз финансово пострадав из‑за того, что что‑то где‑то было недописано, врач начинает заполнять нелюбимые бумаги гораздо вдумчивее.
Да, врач должен быть отзывчивым. Но отзывчивость не должна превращаться в безотказность. Если врач откликается на все без исключения просьбы коллег и руководства — взять дежурство вне графика, доделать за кого‑то отчет, выйти на работу во время отпуска, то окружающие привыкают к тому, что его можно использовать как палочку-выручалочку в любых случаях. Причем большой благодарности и уважения за свое подвижничество он вряд ли дождется, его помощь будет восприниматься как что‑то само собой разумеющееся. Особенно такое поведение пагубно в отношениях с пациентами.
Решение ситуации:
Особенно важно проявлять твердость в отношениях с пациентами. Видя отзывчивость врача, больные способны «сесть на голову»: надоедать звонками по любому вопросу, приходить на прием, когда им удобно, а не когда назначено и так далее. Для успешного лечения пациент должен слушаться доктора, а не наоборот. Врач должен быть авторитетом у больного.
Ни один врач не становится опытным сразу же, с первых дней работы. Приобретая опыт, как жизненный, так и профессиональный, мы неизбежно совершаем ошибки. Возможно, после прочтения этого текста молодым докторам удастся посмотреть на собственные просчеты со стороны, и, может быть, быстрее от них избавиться.
