Исследование 2015 года Learning Early About Peanut Allergy (LEAP) вызвало смену парадигмы в области профилактики пищевой аллергии: от понимания того, что у младенцев с высоким риском развития аллергии на арахис профилактика лучше всего достигается путем избегания арахиса, к активному раннему потреблению арахиса. LEAP показала, что у младенцев с высоким риском развития аллергии на арахис в возрасте 4-10 месяцев с тяжелой экземой или аллергией на яйца, или и с тем, и с другим, употребление арахиса три раза в неделю позволило снизить распространенность аллергии на арахис в возрасте 5 лет на 81%. Однако большинство случаев аллергии на арахис возникает у младенцев, которые не относятся к группе высокого риска. Например, экстраполяция результатов исследования LEAP на население Ирландии показала, что 4.8% ирландских младенцев соответствуют критериям LEAP. Внедрение вмешательства LEAP позволило бы предотвратить 29% ежегодных случаев аллергии на арахис, поскольку 59% случаев приходится на младенцев, не входящих в группу высокого риска.
После проведения исследования LEAP изменились глобальные рекомендации по кормлению младенцев, в которых пропагандируется раннее введение прикорма, при этом некоторые страны ограничивают такие рекомендации только арахисом и подчеркивают статус риска, а другие рекомендуют более широкий спектр аллергенных продуктов для всех младенцев, независимо от их индивидуального статуса риска. Осторожность была выражена двумя факторами: во-первых, обоснованность изменения рекомендаций по кормлению для всего детского населения на основании результатов исследования LEAP, которое проводилось среди младенцев с высоким риском развития аллергии на арахис, и, во-вторых, начало раннего введения прикорма до 6 месяцев нарушает текущую рекомендацию ВОЗ о 6-месячном исключительно грудном вскармливании, учитывая, что средний возраст участников исследования LEAP составлял 7.8 месяцев. Однако пищевая аллергия может проявиться и до 6 месяцев.
Остаются вопросы относительно доказательной базы для рекомендации раннего введения аллергенной пищи всем младенцам, независимо от индивидуального риска. В исследовании Enquiring About Tolerance (EAT) шесть аллергенных продуктов вводились с 3-месячного возраста, и к возрасту 3 лет наблюдалось 20%-ное снижение пищевой аллергии на один или несколько из шести продуктов, но это снижение не было статистически значимым. По протоколу снижение аллергии на любой или на конкретный продукт было статистически значимым, но исследование возможно было подвержено потенциальной предвзятости и конфликту интересов (34% для всех продуктов и 52% для арахиса).
Поэтому исследование Ховарда Ове Скьервена и его коллег, о котором сообщается в журнале The Lancet, является положительным ответом на вопросы об эффективности раннего введения аллергенных продуктов питания в общей популяции младенцев. Эта работа под названием «Профилактика атопического дерматита и аллергии у детей» (PreventADALL) было крупным прагматическим исследованием 2397 новорожденных, набранных из общей популяции в Норвегии и Швеции. Исследование проводилось по кластерно-рандомизированной 2 × 2 факторной схеме, в которой младенцы были рандомизированы на отсутствие преднамеренного воздействия, пищевого вмешательства (введение арахиса, коровьего молока, пшеницы и яйца с 3-месячного возраста), кожного воздействия (регулярные масляные ванны и крем для лица с 2-недельного возраста) или двух видов вмешательства (пищевое и кожное). Раннее введение четырех продуктов питания привело к статистически значимому снижению первичного результата признаков аллергии на любой продукт в возрасте 3 лет (31 [2.6%] из 1170 младенцев в группах без пищевого вмешательства против 13 [1.1%] из 1224 младенцев в группах с пищевым вмешательством, что соответствует снижению на 60%).
Общий защитный эффект от воздействия был определен результатами по аллергии на арахис: 23 (2.0%) из 1170 младенцев в группах без пищевого вмешательства имели аллергию на арахис по сравнению с 9 (0.7%) из 1224 младенцев в группах с пищевым воздействием, что соответствует 63% снижению. Доля младенцев с аллергией на яйца в возрасте 3 лет была низкой в обеих группах (7 [0.6%] из 1170 младенцев в группах без пищевого вмешательства; 5 [0.4%] из 1224 младенцев в группах с пищевым вмешательством). Эффективность, наблюдаемая в отношении арахиса, была заметна по двум причинам. Во-первых, в исследованиях EAT и LEAP арахисовое воздействие состояло из добавления 2 г арахисового белка на дозу (потребление три раза в неделю в LEAP и два раза в неделю в EAT). В отличие от этого, в PreventADALL доза потребления не была указана. Семьям было предложено кормить младенца каждым продуктом по крайней мере 4 дня в неделю. Регистрировалась частота потребления, но не доза потребления. Примечательно, что только 78 (13%) из 599 младенцев в группе пищевой воздействия сообщили о потреблении арахиса четыре раза в неделю или чаще в течение ключевого периода раннего введения продукта в возрасте от 3 до 6 месяцев. Несмотря на то, что доза не оговаривалась, соблюдение протокола в группе пищевого вмешательства в ключевой период раннего введения (возраст ≤6 месяцев) было таким же, как в исследовании EAT: 227 (35%) из 641 младенца полностью соблюдали протокол по крайней мере в отношении трех из четырех продуктов раннего введения, а 251 (39%) младенец — в отношении арахиса. Во-вторых, потребление арахиса в группе пищевого воздействия заметно снизилось после периода раннего вмешательства. Половина группы пищевого воздействия полностью прекратила потребление арахиса в возрасте от 6 до 9 месяцев (195 [49%] из 396 младенцев) и в возрасте от 9 до 12 месяцев (185 [46%] из 403 младенцев). Таким образом, статистически значимые результаты исследования PreventADALL, по-видимому, были получены в результате употребления младенцами небольшой дозы арахиса, в среднем от 1 до 3 раз в неделю, в возрасте до 6 месяцев.
В соответствии с EAT, потребление продуктов по протоколам исследования PreventADALL было связано с повышенной эффективностью: из 387 младенцев, которые полностью соблюдали режим пищевого воздействия, только у одного развилась аллергия на арахис и у одного — аллергия на яйцо.
Протокол PreventADALL состоял из обычных продуктов питания и был недорогим и безопасным. Как и в исследовании EAT, не было отмечено никакого пагубного влияния на грудное вскармливание в конце ключевого периода раннего введения прикорма в возрасте 6 месяцев. Хотя стремление к прагматичности пищевых и кожных вмешательств вполне понятно, поскольку семьи не просили регистрировать фактическое количество потребляемой аллергенной пищи, существует остаточная неопределенность в отношении дозы пищи, необходимой для выработки толерантности. Распространенность пищевой аллергии в общей популяции невелика, и дальнейшие исследования, направленные на решение вопроса о дозе и продолжительности потребления пищи, необходимой для выработки толерантности, должны быть непомерно большими. Более того, возможно, в таких исследованиях нет необходимости, поскольку PreventADALL предоставляет надежные доказательства в поддержку раннего введения аллергенной пищи всем младенцам, включая младенцев без высокого риска развития пищевой аллергии, у которых возникает большинство случаев пищевой аллергии.
